Pense como um médico: The Tired Gardener Resolvido!


Na quinta-feira, desafiamos a Well Wells a resolver o caso de um jardineiro de 67 anos, que antes era saudável, abandonou seu jardim em um verão, alarmando sua esposa e filhos adultos. Durante semanas, esse homem vibrante e cheio de energia foi o último a sair da cama – algo que sua família nunca tinha visto antes. E seus dias eram interrompidos a cada tarde com uma febre que o deixava tremendo e pálido. Mais de 300 leitores sugeriram diagnósticos para esta apresentação clássica de uma doença incomum, e algumas dúzias de vocês acertaram.

O diagnóstico correto é…

Babesiose

A primeira pessoa a identificar essa infecção incomum foi a Dra. Paige Szymanowski, residente em seu segundo ano de treinamento em medicina interna no Beth Israel Deaconess Medical Center, em Boston. Ela disse que reconheceu o padrão de febre com um baixo nível sangüíneo, baixa contagem de plaquetas e evidência de lesão hepática. A Dra. Szymanowski não decidiu que tipo de médico ela será, mas está pensando em subespecializar em doenças infecciosas. Eu acho que ela mostra uma promessa real nesta área. Bem feito!

O diagnóstico

A babesiose é causada pelo parasita Babesia microti, um protozoário. Geralmente é transmitido por Ixodes scapularis, mais conhecido como o carrapato dos cervos, o mesmo pequeno artrópode que transmite a doença de Lyme. Às vezes as duas doenças ocorrem juntas, passadas na mesma mordida. A doença também pode ser transmitida através de transfusões de sangue de um doador infectado.

A babesiose é rara e ocorre principalmente nas regiões Nordeste e Upper Midwest – Minnesota e Wisconsin – dos Estados Unidos. Em pessoas saudáveis, muitas vezes não causa sintomas. No entanto, aqueles que têm mais de 65 anos ou que têm algum tipo de supressão imunológica – devido a uma doença ou medicação crônica – ou aqueles que não têm baço têm mais probabilidade de desenvolver sintomas e podem adoecer ou até morrer dessa infecção. .

Fácil perder

A babesiose é difícil de diagnosticar e o diagnóstico é frequentemente ignorado, mesmo em áreas onde a infecção é mais comum. Pacientes com babesiose têm poucos, se houver, sinais localizados para sugerir a doença. Febre – que pode ser constante ou, como era o caso com esse paciente, intermitente – é comum. Então, são tremores, calafrios, fadiga, perda de apetite, dor abdominal e dor de cabeça. Estes sintomas, no entanto, são vistos em muitas infecções. E, de fato, nosso paciente teve todos esses sintomas, mas levou muitas semanas para ele obter um diagnóstico.

O diagnóstico é confirmado quando a forma de anel do protozoário é observada em um esfregaço de sangue, ou quando o DNA de Babesia é detectado no sangue. A doxiciclina, que é usada para tratar outras doenças transmitidas por carrapatos, é ineficaz contra esse organismo. Uma medicação antimalárica (atovaquona) mais um antibiótico (azitromicina) são tratamentos de primeira linha contra essa infecção. A melhora é geralmente vista dentro de 48 horas após o início dos medicamentos.

Embora a infecção geralmente seja resolvida sem tratamento, todos os que são diagnosticados com a doença devem ser tratados, pois, em casos raros, o inseto persistirá e se tornará sintomático se um paciente desenvolver algum problema no sistema imunológico ou tiver seu baço removido.

Como o diagnóstico foi feito

O Dr. Neil Gupta liderava a equipe de plantão durante o dia no hospital Saint Raphael, em New Haven, Connecticut, onde a filha da paciente o levara. O Dr. Gupta ouviu falar sobre esse paciente quando a equipe da noite entregou os pacientes que eles haviam admitido em seu turno e o encontraram naquela manhã. Vendo o quão bem o paciente parecia, e ao ouvir que ele tinha recebido o diagnóstico geralmente benigno de hepatite A, ele voltou sua atenção para pacientes que pareciam mais doentes e necessitados de pensamentos e cuidados. Até que o paciente disparou sua febre habitual da tarde.

Uma das maneiras como a mente do médico trabalha é reunir imagens de como uma doença se parece em um paciente. Colocamos juntos esses chamados roteiros de doença com base em nosso conhecimento da doença e nos pacientes que temos visto.

Quando o dr. Gupta ouviu que o paciente estava com uma temperatura alta, ele voltou para ver como estava. O paciente foi agradável, mas não falou muito. Talvez houvesse uma barreira lingüística – ele falava com um forte sotaque italiano. Ou talvez ele fosse um daqueles pacientes que simplesmente não se concentram no que os aflige.

Audição da família do paciente

A esposa e a filha do paciente, no entanto, estavam muito mais sintonizadas com as mudanças em sua saúde e comportamento, e o que elas relataram não soava como hepatite. Este era o diagnóstico certo, pensou o Dr. Gupta?

Ele sentou-se com a família na sala de amamentação e deixou que contassem toda a história enquanto se recordavam dela. O homem estava doente há várias semanas. Ele estava com febre todos os dias. E ele estava cansado. Normalmente ele nunca se sentava, nunca ficava ocioso. Nos dias de hoje, parecia que ele nunca mais saía de casa. Nunca fui ao jardim. Ele apenas sentou no sofá. Por horas.

Às vezes ele sentia dor no abdome superior, mas nunca náusea; ele nunca vomitara. Mas ele teve uma tosse. Este não era o homem que conheciam, disseram as mulheres.

Revendo os sintomas

O Dr. Gupta retornou ao paciente e examinou-o, desta vez cuidadosamente, procurando os sinais comuns na hep A. A pele do homem era escura, mas não amarela; e seus olhos, embora parecendo cansados, também não mostravam nenhum amarelo. Seu fígado não estava aumentado ou sensível. Ele não procurou o Dr. Gupta como um paciente com hepatite A.

O paciente tinha testes positivos para hepatite A, no entanto. Esses testes podem estar errados? O Dr. Gupta suspeitava que esse era o caso. O.K., se não hepatite A, o que ele tem?

O jovem internista fez uma lista dos principais componentes do caso: tinha febres recorrentes todas as tardes. Ele teve uma tosse e alguma dor abdominal superior. Não é muito específico – exceto pelas febres repetidas.

Os laboratórios foram um pouco mais úteis. Seu fígado mostrou sinais de lesão muito leve – mais uma vez, não consistente com a hepatite A, que geralmente causa insulto significativo ao fígado.

No entanto, ele teve uma leve anemia que piorou nos últimos três dias. Ele teve seu hemograma tirado dois dias antes, quando foi ao pronto-socorro do Hospital Yale – New Haven. Isso mostrou uma anemia muito leve – um pouco menos de glóbulos vermelhos do que o normal. Na noite anterior, a contagem de glóbulos vermelhos do paciente havia caído ainda mais. E hoje, ainda mais. Então, seus glóbulos vermelhos estavam sendo destruídos de alguma forma. Para o Dr. Gupta, essa parecia ser uma segunda pista importante. Além disso, suas plaquetas eram muito baixas.

Muitas possibilidades

Assim, o paciente apresentava febre cíclica, piora da anemia e leve lesão hepática. Isso sugeriu um conjunto muito diferente de doenças.

O paciente era jardineiro e fora tratado para a doença de Lyme. Ele poderia ter uma doença diferente transmitida por carrapatos?

Certamente, várias doenças poderiam se apresentar dessa maneira. As febres cíclicas eram sugestivas de malária – raras neste país, mas ainda vale a pena pensar.

Isso poderia ser mononucleose? Ou mesmo H.I.V.? Essas doenças podem afetar os glóbulos vermelhos e o fígado. E eles podem durar semanas ou meses. Se esses testes fossem negativos, ele precisaria começar a procurar por doenças autoimunes ou câncer.

Finalmente, ele precisaria rever o esfregaço de sangue com o patologista. Várias dessas doenças podem fornecer pistas quando você olha para o próprio sangue.

Uma resposta no sangue

Um telefonema chegou ao Dr. Gupta no final do dia seguinte. O patologista testou o sangue do paciente quanto à presença do gene Babesia e o encontrou. A paciente tinha babesiose.

O Dr. Gupta desceu para olhar o esfregaço de sangue com o patologista. Lá, no meio de um mar de glóbulos vermelhos normais, havia um pequeno objeto em forma de pêra. Foi um dos protozoários.

O Dr. Gupta estava animado. Ele tirou uma foto do carrapato que espalha a doença e o pequeno inseto que faz com que ela se mostre à família. Isso era o que estava deixando o paciente tão doente.

Como o paciente se saiu

O paciente foi iniciado com os dois medicamentos para tratar a babesiose no mesmo dia. Vinte e quatro horas depois, ele passou o primeiro dia completamente sem febre – o primeiro em várias semanas.

Depois de mais alguns dias, o paciente levantou e andou, pedindo para ir para casa. Ele foi para casa no dia seguinte, com instruções para tomar seus dois medicamentos duas vezes ao dia por um total de 10 dias.

Isso foi no verão passado. Neste verão, o paciente está de volta ao seu jardim. Ele é um pouco mais cuidadoso para evitar picadas de carrapatos. Ele usa suas calças compridas enfiadas em suas meias e sua esposa olha para ele todas as noites – só para ter certeza.

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